Многие из нас на личном примере столкнулись с несовершенством медицинской системы в России. Ошибки врачей, пренебрежительное отношение к пациентам, неправильно поставленные диагнозы – вот основной перечень проблем, с которыми сталкиваются пациенты российских медицинских учреждений. В данной статье речь пойдет о том, как защитить свои права, если Вам оказана некачественная медицинская услуга в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС

Сущность системы обязательного медицинского страхования заключается в том, что гражданину гарантируется бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья). Каждую оказанную Вам медицинскую услугу (которая для Вас является условно бесплатной) на самом деле оплачивает страховая компания. Она же проверяет обоснованность выставленных медицинской организацией счетов, в том числе на предмет факта оказания медицинской услуги и ее качества (соответствия установленным нормам). В случае выявления каких-либо нарушений страховая организация может «уменьшить финансирование» медицинского учреждения, допустившего нарушение.

Страховая компания заинтересована в том, чтобы добросовестно выявлять случаи некачественного оказания медицинской помощи, поскольку согласно ст. 28 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определенный процент средств, удержанных (возвращенных) медицинскими учреждениями в случае выявления фактов оказания медицинской услуги ненадлежащего качества, становится собственными средствами страховщика. Кроме того, согласно закону страховая организация осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных лиц (пациентов), в том числе в отношениях с медицинскими организациями.

Основными нарушениями при оказании медицинской помощи в рамках ОМС являются следующие:

• невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);
• необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения;
• заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:
• внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;
• осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;
• преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников).

Все вышеперечисленное может служить поводом для обращения в страховую медицинскую организацию с жалобой на действия медицинского учреждения. При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение пациента, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в учреждение здравоохранения. В случае отказа медицинского учреждения в удовлетворении требований пациента, последний вправе обратиться в суд.

В судебном порядке можно взыскать причиненный в результате некачественного лечения вред здоровью пациента (расходы на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно - курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы). Также может быть взыскан моральный вред, размер которого определяется судом индивидуально исходя из обстоятельств дела.

Итак. Если Вам оказана бесплатная медицинская помощь ненадлежащего качества – обращайтесь к Вашему страховщику, телефон которого указан на полисе обязательного медицинского страхования.